Keperawatan Anak - Kumpulan Asuhan Keperawatan, Asuhan kebidanan, Diagnosa Keperawatan

1. Definisi:
? Semua tumor jinak maupun ganas yang terdapat pada rongga hidung.

2. Klasifikasi Histopatologi:
a. Tumor jinak:
• Dari jaringan lunak : fibroma, neurofibroma, meningioma
• Dari jaringan tulang : osteoma, giant cell tumor, displasia fibrosa/ossifying fibrome.
• Odontogenik : kista-isata gigi, ameloblastoma.
b. Tumor pra ganas:
• Inverted papilloma
c. Tumor ganas:
• Dari epitel : karsinoma sel skuamosa, limfoepitelioma, karsinoma sel basal, silindroma dsb.
• Dari jaringan ikat : fibrisarkoma, rabdomiosarkoma.
• Dari jaringan tulang/tulang rawan: osteosarkoma, kondrosarkoma.

3. Gejala Klinis:
Gejala dini tidak khas, pada stadium lanjut tergantung asal tumor dan arah perluasannya.
Gejala hidung:
? Buntu hidung unilateral dan progresif.
? Buntu bilateral bila terjadi pendesakan ke sisi lainnya.
? Skret hidung bervariasi, purulen dan berbau bila ada infeksi.
? Sekret yang tercampur darah atau adanya epistaksis menunjukkan kemungkinan keganasan.
? Rasa nyeri di sekitar hidung dapat diakibatkan oleh gangguan ventilasi sinus, sedangkan rasa nyeri terus-menerus dan progresif umumnya akibat infiltrasi tumor ganas.
Gejala lainnya dapat timbul bila sinus paranasal juga terserang tumor seperti:
? Pembengkakan pipi
? Pembengkakan palatum durum
? Geraham atas goyah, maloklusi gigi
? Gangguan mata bila tumor mendesak rongga orbita.

4. Diagnosis:
? Anamnesis yang cermat terhadap gejala klinis.
? Pemeriksaan:
- Inspeksi terhadap wajah, mata, pipi, geraham dan palatum
- Palpasi tumor yang tampak dan kelenjar leher
- Rinoskopi anterior untuk menilai tumor dalam rongga hidung
- Rinoskopi posterior untuk melihat ekstensi ke nasofaring
- Pemeriksaan THT lainnya menurut keperluan.
? Pemeriksaan penunjang:
- Foto sinar X:
o WATER (untuk melihat perluasan tumor di dalam sinus maksilaris dan sinus frontal)
o Tengkorak lateral ( untuk melihat ekstensi ke fosa kranii anterior/medial)
o RHEZZE (untuk melihat foramen optikum dan dinding orbita)
o CT Scan (bila diperlukan dan fasilitas tersedia)
- Biopsi:
o Biopsi dengan forsep (Blakesley) dilakukan pada tumor yang tampak. Tumor dalam sinus maksilaris dibiopsi dngan pungsi melalui meatus nasi inferior. Bila perlu dapat dilakukan biopsi dengan pendekatan Caldwell-Luc. Tumor yang tidak mungkin/sulit dibiopsi langsung dilakukan operasi. Untuk kecurigaan terhadap keganasan bila perlu dilakukan potong beku untuk diperiksa lebih lanjut.

5. Terapi:
? Tumor jinak:
Terapi pilihan adalah pembedahan dengan pendekatan antara lain:
1) Rinotomi lateral
2) Caldwell-Luc
3) Pendekatan trans-palatal
? Tumor ganas:
1) Pembedahan:
o Reseksi:
? Rinotomi lateral
? Maksilektomi partial/total (kombinasi eksenterasi orbita atau dengan kombinasi deseksi leher radikal)
o Paliatif: mengurangi besar tumor (debulking) sebelum radiasi.
2) Radiasi:
o Dilakukan bila operasi kurang radikal atau residif
o Pra bedah pada tumor yang radio sensitif (mis. Karsinoma Anaplastik, undifferentiated)
3) Kemoterapi:
o Dilakukan atas indikasi tertentu (mis. Tumor sangat besar/inoperable, metastasis jauh, kombinasi dengan radiasi)

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Gejala-gejala khas tergantung ukuran tumor, kegansan dan stadium penyakit, antara lain:
Gejala hidung:
? Buntu hidung unilateral dan progresif.
? Buntu bilateral bila terjadi pendesakan ke sisi lainnya.
? Skret hidung bervariasi, purulen dan berbau bila ada infeksi.
? Sekret yang tercampur darah atau adanya epistaksis menunjukkan kemungkinan keganasan.
? Rasa nyeri di sekitar hidung dapat diakibatkan oleh gangguan ventilasi sinus, sedangkan rasa nyeri terus-menerus dan progresif umumnya akibat infiltrasi tumor ganas.
Gejala lainnya dapat timbul bila sinus paranasal juga terserang tumor seperti:
? Pembengkakan pipi
? Pembengkakan palatum durum
? Geraham atas goyah, maloklusi gigi
? Gangguan mata bila tumor mendesak rongga orbita.
Pada tumor ganas didapati gejala sistemik:
? Penurunan berat badan lebih dari 10 %
? Kelelahan/malaise umum
? Napsu makan berkurang (anoreksia)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
? Inspeksi terhadap wajah, mata, pipi, geraham dan palatum: didapatkan pembengkakan sesuai lokasi pertumbuhan tumor
? Palpasi, teraba tumor dan pembesaran kelenjar leher
b. Pengkajian Diagnostik:
? Rinoskopi anterior untuk menilai tumor dalam rongga hidung
? Rinoskopi posterior untuk melihat ekstensi ke nasofaring
? Foto sinar X:
- WATER (untuk melihat perluasan tumor di dalam sinus maksilaris dan sinus frontal)
- Tengkorak lateral ( untuk melihat ekstensi ke fosa kranii anterior/medial)
- RHEZZE (untuk melihat foramen optikum dan dinding orbita)
- CT Scan (bila diperlukan dan fasilitas tersedia)
? Biopsi:
- Biopsi dengan forsep (Blakesley) dilakukan pada tumor yang tampak. Tumor dalam sinus maksilaris dibiopsi dngan pungsi melalui meatus nasi inferior. Bila perlu dapat dilakukan biopsi dengan pendekatan Caldwell-Luc. Tumor yang tidak mungkin/sulit dibiopsi langsung dilakukan operasi. Untuk kecurigaan terhadap keganasan bila perlu dilakukan potong beku untuk diperiksa lebih lanjut.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1) Kecemasan b/d krisis situasi (keganasan), ancaman perubahan status kesehatan-sosial-ekonomik, perubahan fungsi-peran, perubahan interaksi sosial, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Orientasikan klien dan orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 2. Eksplorasi kecemasan klien dan berikan umpan balik. 3. Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang lazim dialami oleh banyak orang dalam situasi klien saat ini. 4. Ijinkan klien ditemani keluarga (significant others) selama fase kecemasan dan pertahankan ketenangan lingkungan. 5. Kolaborasi pemberian obat sedatif. 6. Pantau dan catat respon verbal dan non verbal klien yang menunjukan kecemasan.

Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi. Mengidentifikasi faktor pencetus/pemberat masalah kecemasan dan menawarkan solusi yang dapat dilakukan klien. Menunjukkan bahwa kecemasan adalah wajar dan tidak hanya dialami oleh klien satu-satunya dengan harapan klien dapat memahami dan menerima keadaanya. Memobilisasi sistem pendukung, mencegah perasaan terisolasi dan menurunkan kecemsan. Menurunkan kecemasan, memudahkan istirahat. Menilai perkembangan masalah klien.

2) Gangguan harga diri b/d kelainan bentuk bagian tubuh akibat keganasan, efek-efek radioterapi/kemoterapi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Diskusikan dengan klien dan keluarga pengaruh diagnosis dan terapi terhadap kehidupan pribadi klien dan aktiviats kerja. 2. Jelaskan efek samping dari pembedahan, radiasi dan kemoterapi yang perlu diantisipasi klien 3. Diskusikan tentang upaya pemecahan masalah perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat berkaitan dengan penyakitnya. 4. Terima kesulitan adaptasi klien terhadap masalah yang dihadapinya dan informasikan kemungkinan perlunya konseling psikologis 5. Evaluasi support sistem yang dapat membantu klien (keluarga, kerabat, organisasi sosial, tokoh spiritual) 6. Evaluasi gejala keputusasaan, tidak berdaya, penolakan terapi dan perasaan tidak berharga yang menunjukkan gangguan harga diri klien.

Membantu klien dan keluarga memahami masalah yang dihadapinya sebagai langkah awal proses pemecahan masalah. Efek terapi yang diantisipasi lebih memudahkan proses adaptasi klien terhadap masalah yang mungkin timbul. Perubahan status kesehatan yang membawa perubahan status sosial-ekonomi-fungsi-peran merupakan masalah yang sering terjadi pada klien keganasan. Menginformasikan alternatif konseling profesional yang mungkin dapat ditempuh dalam penyelesaian masalah klien. Mengidentifikasi sumber-sumber pendukung yang mungkin dapat dimanfaatkan dalam meringankan masalah klien. Menilai perkembangan masalah klien.

3) Nyeri b/d kompresi/destruksi jaringan saraf dan proses inflamasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN	RASIONAL
1. Lakukan tindakan kenyamanan dasar (reposisi, masase punggung) dan pertahankan aktivitas hiburan (koran, radio) 2. Ajarkan kepada klien manajemen penatalaksanaan nyeri (teknik relaksasi, napas dalam, visualisasi, bimbingan imajinasi) 3. Berikan analgetik sesuai program terapi. 4. Evaluasi keluhan nyeri (skala, lokasi, frekuensi, durasi)	Meningkatkan relaksasi dan mengalihkan fokus perhatian klien dari nyeri. Meningkatkan partisipasi klien secara aktif dalam pemecahan masalah dan meningkatkan rasa kontrol diri/keman-dirian. Analgetik mengurangi respon nyeri. Menilai perkembangan masalah klien.

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan status metabolik akibat keganasan, efek radioterapi/kemoterapi dan distres emosional.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Dorong klien untuk meningkatkan asupan nutrisi (tinggi kalori tinggi protein) dan asupan cairan yang adekuat. 2. Kolaborasi dengan tim gizi untuk menetapkan program diet pemulihan bagi klien. 3. Berikan obat anti emetik dan roborans sesuai program terapi. 4. Dampingi klien pada saat makan, identifikasi keluhan klien tentang makan yang disajikan. 5. Timbang berat badan dan ketebalan lipatan kulit trisep (ukuran antropometrik lainnya) sekali seminggu 6. Kaji hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, limfosit total, transferin serum, albumin serum)

Asupan nutrisi dan cairan yang adekuat diperlukan untuk mengimbangi status hipermetabolik pada klien dengan keganasan. Kebutuhan nutrisi perlu diprogramkan secara individual dengan melibatkan klien dan tim gizi bila diperlukan. Anti emetik diberikan bila klien mengalami mual dan roborans mungkin diperlukan untuk meningkatkan napsu makan dan membantu proses metabolisme. Mencegah masalah kekurangan asupan yang disebabkan oleh diet yang disajikan. Menilai perkembangan masalah klien. Menilai perkembangan masalah klien.

5) Risiko infeksi b/d ketidak-adekuatan pertahanan sekunder dan efek imunosupresi radioterapi/kemoterapi

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Tekankan penting oral hygiene. 2. Ajarkan teknik mencuci tangan kepada klien dan keluarga, tekankan untuk menghindari mengorek/me-nyentuh area luka pada rongga hidung (area operasi). 3. Kaji hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan penurunana fungsi pertahanan tubuh (lekosit, eritrosit, trombosit, Hb, albumin plasma) 4. Berikan antibiotik sesuai dengan program terapi. 5. Tekankan pentingnya asupan nutrisi kaya protein sehubungan dengan penurunan daya tahan tubuh. 6. Kaji tanda-tanda vital dan gejala/tanda infeksi pada seluruh sistem tubuh.

Infeksi pada cavum nasi dapat bersumber dari ketidakadekuatan oral hygiene. Mengajarkan upaya preventif untuk menghindari infeksi sekunder. Menilai perkembagan imunitas seluler/ humoral. Antibiotik digunakan untuk mengatasi infeksi atau diberikan secara profilaksis pada pasien dengan risiko infeksi. Protein diperlukan sebagai prekusor pembentukan asam amino penyusun antibodi. Efek imunosupresif terapi radiasi dan kemoterapi dapat mempermudah timbulnya infeksi lokal dan sistemik.

Adams at al (1997), Buku Ajar Penyakit THT, Ed. 6, EGC, Jakarta

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed. 6, EGC, Jakarta

Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Tim RSUD Dr. Soetomo (1994), Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta

A. TUMOR JINAK LARING
Tumor jinak laring tidak banyak ditemukan, hanya kurang lebih 5 % dari semua jenis tumor laring.
Tumor jinak laring dapat berupa :
1. Papiloma laring (terbanyak frekuensi)
2. Adenoma
3. Kondroma
4. Mioblastoma sel granuler
5. Hemangioma
6. Lipoma
7. Neurofibroma

PAPILOMA LARING
Tumor ini dapat digolongkan dalam 2 jenis :
1. Papiloma laring juvenil, ditemukan pada anak, biasanya berbentuk multipel dan mengalami regresi pada waktu dewasa.
2. Pada orang dewasa biasanya berbentuk tunggal, tidak akan mengalami resolusi dan merupakan prekanker.

Bentuk Juvenil
Tumor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah subglotik. Dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid.
Secara makroskopik bentuknya seperti buah murbei berwarna putih kelabu dan kadang-kadang kemerahan. Jaringan tumor ini sangat rapuh dan kalau dipotong tidak menyebabkan perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini adalah sering tumbuh lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakukan berulang-ulang.

Gejala
Gejala papiloma laring yang utama ialah suara parau. Kadang-kadang terdapat pula batuk. Apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak nafas dengan stridor.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laring langsung
2. Biopsi
3. Pemeriksaan patologi anatomi.

Terapi
- Ekstirpasi papiloma dengan bedah mikro atau dengan sinar laser. Oleh karena sering tumbuh lagi, maka tindakan ini diulangi berkali-kali. Kadang-kadang dalam seminggu sudah tampak papiloma yang tumbuh lagi.
- Terapi terhadap penyebabnya belum memuaskan, karena sampai sekarang etiologinya belum diketahui dengan pasti.
- Untuk terapinya diberikan juga vaksin daari massa tumor, obat anti virus, hormon, kalsium, atau ID methionin (essential aminoacid).
Tidak dianjurkan memberikan radioterapi oleh karena papiloma dapat berubah menjadi ganas.
Sekarang tersangka penyebabnya ialah virus, tetapi pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron inclusion body tidak ditemukan.

B. TUMOR GANAS LARING
Keganasan di laring bukanlah hal yang jarang ditemukan dan masih merupakan masalah, karena penanggulangannya mencakup berbagai segi.
Penatalaksanaan keganasan di laring tanpa memperhatikan bidang rehabilitasi belumlah lengkap.

Etiologi
Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan| pasti. Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Penelitian epidemiologik menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat ialah rokok, alkohol dan terpapar oleh sinar radioaktif.
Pengumpulan data yang dilakukan di RSCM menunjukkan bahwa karsinoma laring jarang ditemukan pada orang yang tidak merokok, sedangkan resiko untuk mendapatkan karsinoma laring naik, sesuai dengan kenaikan jumlah rokok yang dihisap.
Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring adalah diagnosis dini dan pengobatan /tindakan yang tepat dan kuratif, karena tumornya masih terisolasi dan dapat diangkat secara radikal. Tujuan utama ialah mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor dengan memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring.

Klasifikasi letak tumor
Tumor supraglotik terbatas pada daerah mulai daari tepi atas epislotis sampai batas bawah glotis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring.
Tumor glotik mengenaai pita suara asli. Batas inferior glotik adalah 10 mm di bawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot intrinsik pita suara. Batas superior adalah ventrikel laring. Oleh karena itu tumor glotik dapat mengenai 1 aatau ke dua pitaaa suara, dapat meluas ke sub glotik sejauh 10 mm, dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior ataau prossesus vokalis kartilago aritenoid.
Tumor sub glotik tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior krikoid.
Tumor ganas transglotik adalah tumor yang menyebrangi ventrikel mengenai pita suara asli dan pita suara palsu, atau meluas ke subglotik lebih dari 10 mm.

Gejala
1. Serak
Serak adalah gejala utama karsinoma laring, merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangaat dipengaruhi oleh besar celah glotik, besar pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita suaara. Pada tumor ganas laring, pita suara gagal befungsi secara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen rikoaritenoid, dan kadang-kadang menyerang syaraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa. Kadang-kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit.
Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung letak tumor. Apabila tumor tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan mnetap. Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, di bagian bawah plika ventrikularis atau di batas inferior pita suara serak akan timbul kemudian. Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gjala akhir atau tidak timbul sama sekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Tumor hipofarig jarang menimbulkan serak, kecuali tumornya eksentif. Fiksasi dan nyeri menimbulkan suara bergumun (hot potato voice).

2. Dispneu dan stridor.
Gejala ini merupakan gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massaa tumor, penumpukkan kotoran atau sekret,maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik atau transglotik terdapat dua gejala tersebut. Sumbatan dapat terjaadi secara perlahan-lahan dapat dikompensasi oleh pasien. Pada umumnya dispneu dan stridor adalah tanda dan prognosis kurang baik.

3. Nyeri tenggorok.
Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.

4. Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumior ganas postkrikoid. Rasa nyeri ketika menelan (odinofagi) menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.

5. Batuk dan hemoptisis.
Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan supraglotik.

6. Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk hemoptisis dan penurunan berat badan menandakan perluasan tumor ke luar jaringan atau metastase lebih jauh.

7. Pembesaran kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut.

8. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kaartilago tiroid dan perikondrium.

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis.
Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan cara tidak langsung menggunakan kaca laring atau langsung dengan mengguinakkn laringoskop. Pemeriksssaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik. Foto thorak diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru. CT Scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor pada tulang rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar getah beningleher.
Diagnosis paasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik anatomik dari bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di leher. Hasil atologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.

KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING (AJCC DAN UICC 1988)
TUMOR PRIMER
SUPRAGLOTIS
Tis Karsinoma insitu
T1 Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih baik).
T2 Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daaerah supra glotis dan glotis masih bisa bergerak (tidak terfiksir).
T3 Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinus piriformis, dan arah ke rongga pre epiglotis.
T4 Tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.

GLOTIS
Tis Karsinoma insitu.
T1 Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior.
T2 Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).
T3 Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4 Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring.

SUBGLOTIS
Tis karsinoma insitu
T1 Tumor terbatas pada daerah subglotis.
T2 Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir.
T3 Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4 Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan keluar laring atau kedua-duanya.

Penjalaran ke kelenjar limfa (N)
Nx Kelenjaar limfa tidak teraba
N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba
N1 Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3 cm homolateral.
N2 Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3 – 6 cm.
N2a Satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter labih dari3 cm tapi tiak lebih daari 6 cm.
N2b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cm.
N2c Metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih daaari 6 cm.
N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.

METASTASIS JAUH (M)
Mx Tidak terdapat/terdeteksi.
M0 Tidak ada metastasis jauh.
M1 Terdapat metastasis jauh.

STAGING (STADIUM)
ST1 T1 N0 M0
STII T2 N0 M0
STIII T3 N0 M0, T1/T2/T3 N1 M0
STIV T4 N0/N1 M0
T1/T2/T3/T4 N2/N3
T1/T2?T3/T4 N1/N2/N3 M3

Penanggulangan
Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan , maka ditentukan tindakan yang akan diambil sebagai penenggulangannya.
Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan, yakni pembedahan, radiasi, obat sitostatiska ataupun kombinasi daripadanya, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien.
Sebagai patokan dapat dikatakan stadium 1 dikirim untuk mendapatkan radiasi, staium 2 dan 3 dikirim untuk dilakukan operasi, stadium 4 dilakukan operasi dengan rekontruksi, bila masih memungkinkan atau dikirim untuk radiasi.
Jenis pembedahan adalah laringektomi totalis ataupun parsial, tergantung lokasi dan penjalaran tumor, serta dilakukan juga diseksi leher radikal bila terdapat penjalaran ke kelenjar limfaa leher. Di bagian THT RSCM tersering dilakukan laringektomi totalis, karena beberapa pertimbangan, sedangkan laringektomi parsial jarang dilakukan, karena tehnik sulit umtuk menentukan batas tumor.
Pemakaian sitostatiska belum memuaskan, biasanya jadwal pemberian sitostatiska tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk, disamping harga obat yang relatif mahal sehingga tidak terjangkau oleh pasien.
Para ahli berpendapat, bahwa tumor laring ini mempunyai prognosis yang paling baik diantara tumor-tumor daerah traktus aerodigestivus, bila dikelola dengan tepat, cepat dan radikal.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS KLIEN :
I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama : dyspneu, sakit menelan, suara serak.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Ada riwayat merokok, aktifitas yang berhubungan dengan suara.
II. PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSI
A. KARDIORESPIRASI
1. Tanda-tanda vital : Tensi, Nadi, Suhu, Pernafasan
2. Respirasi : batuk, stridor, dyspneu, riwayat penyakit paru kronis, batuk dengan atau tanpa sputum.
3. Sirkulasi
4. GCS
B. MAKAN-MINUM / NUTRISI
TB / BB, terdapat penurunan BB drastis.
Nafsu makan biasanya menurun bahkan mungkin tidak ada karena adanya nyeri telan, kesukaran menelan, benjolan pada leher, kebersihan mulut buruk, inflamasi / drainase oral.
III. ELIMINASI
IV.INTEGRITAS KULIT
V. MELAKUKAN MOBILISASI
Kelamahan, kelelahan
VI. ISTIRAHAT DAN TIDUR
Klien apabila tidur biasanya disertai dengan mendengkur keras.
VII. KEBERSIHAN DIRI
Kemunduran kebersihan mulut
VIII. NEUROSENSORIK
Diplopia, ketulian, kesemutan, parastesia otot wajah, ketulian konduksi, hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan sub mandibular), parau menetap (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik)
IX. LINGKUNGAN SOSIAL
Terdapat riwayat merokok / mengunyah tembakau, bekerja dengan serbuk / kayu, kimia toksik / serbuk, logam berat. Perasaan takut aka kehilangan suara, ansietas, depresi, marah, menolak., kurang dukungan sistem keluarga, perubahan tinggi suara, enggan untuk bicara,massalah tentang kemampuan berkomunikasi.
X. EKONOMI
Berhubungan dengan biaya perawatan selama sakit.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laringoskopi langsung, lareingeal tomografi dan biopsi : Ada;ah indikator paling nyata.
Laringografi : Bapat dilakukan dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan nodus limfe.
Pemeriksaan fungsi paru, scan tulang atau scan organ lain : bila dinyatakan kanker dan ditemukan ada metastase.
Sinar X dada : Dilakukan untuk membuat status dasar paru dan atau mengidentifikasi metastase.
Darah lengkap : Dapat menyatakan anemia yang merupakan masalah umum.
Survey imunologi : Dapat dilakukan pada klien yang mendapat kemoterapi.
Profil biokimia : perubahan dapat terjadi pada fungsi organ sebagai akibat kanker, metastase dan terapi.
GDA / nadi oksimetri : Dapat dilakukan untuk membuat status / pengawasan dasar paru (ventilasi)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d gangguan kemampuan unutk bernafas,batuk dan menelan, sekresi banyak dan kental d/d dyspneu, perubahan pada frekuensi/kedalaman pernafasan.
Hasil yang diharapkan : – Mempertahankan kepatenan jalan nafas
– Mengeluarkan / membersihkan sekret
Intervensi :
- Awasi frekuensi / kedalaman pernfasan, catat kemudagan bernafas, selidiki dyspneu.
- Tinggikan kepala 30-45 derajat.
- Dorong menelan bila klien mampu.
- Dorong batuk efektif dan dalam.

2. Perubahan membran mukosa oral b / d tak adanya masukkan oral, kebersihan oral buruk/ tak adekuat, kesulitan menelan, defisit nutrisi d/d :
- mulut kering, ketidaknyamanan di mulut, saliva kental dan banyak, halitosis.
- Mengidentifikasi intervensi khusus untuk meningkatkan kebesihan mukosa oral
Hasil yang diharapkan : Menunjukkan penurunan gejala, Mengidentifikasi intervensi khusus untuk meningkatkan kebesihan mukosa oral

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b / d gangguan jenis makanan sementara, gangguan mekanisme umpan balik keinginan makan d / d tidak adekuatya masukkan makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, penurunan berat badan.
Hasil yang diharapkan:
- menunjukkan pemahaman pentingnya nutrisi untuk proses peyembuhan dn kesehatan umum.
- Membuat pilihan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam situasi individu
- Membuat peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal.
Intervensi :
- Auskultasi bunyi usus.
- Awasi berat badan dan masukkan sesuai indikasi.
- Anjurkan pada klien/keluarga untuk menyediakan makanan lunak sesuai kondisi klien.
- Mulailah dengan makanan kecil dan ditingkatkan sesuai toleransi.
- Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan.
- Konsul dengan ahli gizi.
- Berikan diet nutrisi seimbang dan sesuai kondisi.
- Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, gula, fungsi hati, protein, elektrolit.

A. DEFINISI
Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan. Radang tonsil pada anak hampir selalu melibatkan organ sekitarnya sehingga infeksi pada faring biasanya juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai tonsilofaringitis. ( Ngastiyah,1997 )

B. ETIOLOGI
Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu :
1. Streptokokus Beta Hemolitikus
2. Streptokokus Viridans
3. Streptokokus Piogenes
4. Virus Influenza
Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah ( droplet infections )

C. PROSES PATOLOGI
Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.

E. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah :
1. nyeri tenggorok
2. nyeri telan
3. sulit menelan
4. demam
5. mual
6. anoreksia
7. kelenjar limfa leher membengkak
8. faring hiperemis
9. edema faring
10. pembesaran tonsil
11. tonsil hiperemia
12. mulut berbau
13. otalgia ( sakit di telinga )
14. malaise

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :
1. Leukosit : terjadi peningkatan
2. Hemoglobin : terjadi penurunan
3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilitis akut tidak tertangani dengan baik adalah :
1. tonsilitis kronis
2. otitis media

H. PENATALAKSANAAN
Penanganan pada klien dengan tonsilitis akut adalah :
1. penatalaksanaan medis
• antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin dll
• antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.
• analgesik
2. penatalaksanaan keperawatan
• kompres dengan air hangat
• istirahat yang cukup
• pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat
• kumur dengan air hangat
• pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien

I. FOKUS PENGKAJIAN
1. keluhan utama
sakit tenggorokan, nyeri telan, demam dll
2. riwayat penyakit sekarang : serangan, karakteristik, insiden, perkembangan, efek terapi dll
3. riwayat kesehatan lalu
• riwayat kelahiran
• riwayat imunisasi
• penyakit yang pernah diderita ( faringitis berulang, ISPA, otitis media )
• riwayat hospitalisasi
4. pengkajian umum
usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll
5. pernafasan
kesulitan bernafas, batuk
ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
• T0 : bila sudah dioperasi
• T1 : ukuran yang normal ada
• T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
• T3 : pembesaran mencapai garis tengah
• T4 : pembesaran melewati garis tengah

6. nutrisi
sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak makan dan minum, turgor kurang
7. aktifitas / istirahat
anak tampak lemah, letargi, iritabel, malaise
8. keamanan / kenyamanan
kecemasan anak terhadap hospitalisasi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada tonsilitis akut adalah :
1. hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring dan tonsil
2. nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada tonsil
3. resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya anoreksia
4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
5. gangguan persepsi sensori : pendengaran berhubungan dengan adanya obstruksi pada tuba eustakii

K. FOKUS INTERVENSI
1. DP : hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada tonsil
Intervensi :
• Pantau suhu tubuh anak ( derajat dan pola ), perhatikan menggigil atau tidak
• Pantau suhu lingkungan
• Batasi penggunaan linen, pakaian yang dikenakan klien
• Berikan kompres hangat
• Berikan cairan yang banyak ( 1500 – 2000 cc/hari )
• Kolaborasi pemberian antipiretik

2. DP : nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada tonsil
Intervensi :
• Pantau nyeri klien(skala, intensitas, kedalaman, frekuensi )
• Kaji TTV
• Berikan posisi yang nyaman
• Berikan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya pelan – pelan melalui mulut
• Berikan tehnik distraksi untuk mengalihkan perhatian anak
• Kolaborasi pemberian analgetik

3. DP : resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya anoreksia
Intervensi :
• Kaji conjungtiva, sclera, turgor kulit
• Timbang BB tiap hari
• Berikan makanan dalam keadaan hangat
• Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringsajikan makanan dalam bentuk yang menarik
• Tingkatkan kenyamanan lingkungan saat makan
• Kolaborasi pemberian vitamin penambah nafsu makan

4. DP : intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
Intervensi :
• Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
• Observasi adanya kelelahan dalam melakukan aktifitas
• Monitor TTV sebelum, selama dan sesudah melakukan aktifitas
• Berikan lingkungan yang tenang
• Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi klien

5. DP : gangguan persepsi sensori : pendengaran berhubungan dengan adanya obstruksi pada tuba eustakii
Intervensi :
• Kaji ulang gangguan pendengaran yang dialami klien
• Lakukan irigasi telinga
• Berbicaralah dengan jelas dan pelan
• Gunakan papan tulis / kertas untuk berkomunikasi jika terdapat kesulitan dalam berkomunikasi
• Kolaborasi pemeriksaan audiometri
• Kolaborasi pemberian tetes telinga

1. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.
2. Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999
3. Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
4. R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ; 1997

DEFINISI :
Sinusitis adalah : merupakan penyakit infeksi sinus yang disebabkan oleh kuman atau virus.

ETIOLOGI
a. Rinogen
Obstruksi dari ostium Sinus (maksilaris/paranasalis) yang disebabkan oleh :
• Rinitis Akut (influenza)
• Polip, septum deviasi
b. Dentogen
Penjalaran infeksidari gigi geraham atas
Kuman penyebab :
- Streptococcus pneumoniae
- Hamophilus influenza
- Steptococcus viridans
- Staphylococcus aureus
- Branchamella catarhatis

GEJALA KLINIS :
a. Febris, filek kental, berbau, bisa bercampur darah
b. Nyeri :
- Pipi : biasanya unilateral
- Kepala : biasanya homolateral, terutama pada sorehari
- Gigi (geraham atas) homolateral.
c. Hidung :
- buntu homolateral
- Suara bindeng.
CARA PEMERIKSAAN
a. Rinoskopi anterior :
- Mukosa merah
- Mukosa bengkak
- Mukopus di meatus medius.
b. Rinoskopi postorior
- mukopus nasofaring.
c. Nyeri tekan pipi yang sakit.
d. Transiluminasi : kesuraman pada ssisi yang sakit.
e. X Foto sinus paranasalis
- Kesuraman
- Gambaran “airfluidlevel”
- Penebalan mukosa

PENATALAKSANAAN :
a. Drainage
- Medical :
* Dekongestan lokal : efedrin 1%(dewasa) ½%(anak)
* Dekongestan oral sedo efedrin 3 X 60 mg
- Surgikal : irigasi sinus maksilaris.
b. antibiotik diberikan dalam 5-7 hari (untk akut) yaitu :
- ampisilin 4 X 500 mg
- amoksilin 3 x 500 mg
- Sulfametaksol=TMP (800/60) 2 x 1tablet
- Diksisiklin 100 mg/hari.
c. Simtomatik
- parasetamol., metampiron 3 x 500 mg.
d. Untuk kromis adalah :
- Cabut geraham atas bila penyebab dentogen
- Irigasi 1 x setiap minggu ( 10-20)
- Operasi Cadwell Luc bila degenerasi mukosa ireversibel (biopsi)

TINJAUAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN :
1. Biodata : Nama ,umur, sex, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan,,
2. Riwayat Penyakit sekarang :
3. Keluhan utama : biasanya penderita mengeluh nyeri kepala sinus, tenggorokan.
4. Riwayat penyakit dahulu :
- Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma
- Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
- Pernah menedrita sakit gigi geraham
5. Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.
6. Riwayat spikososial
a. Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih0
b. Interpersonal : hubungan dengan orang lain.
7. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksanahidup sehat
- Untuk mengurangi flu biasanya klien menkonsumsi obat tanpa memperhatikan efek samping
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
- biasanya nafsumakan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung
c. Pola istirahat dan tidur
- selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek
d. Pola Persepsi dan konsep diri
- klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsepdiri menurun
e. Pola sensorik
- daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek terus menerus (baik purulen , serous, mukopurulen).
8. Pemeriksaan fisik
a. status kesehatan umum : keadaan umum , tanda viotal, kesadaran.
b. Pemeriksaan fisik data focus hidung : nyeri tekan pada sinus, rinuskopi (mukosa merah dan bengkak).

Data subyektif :
1. Observasi nares :
a. Riwayat bernafas melalui mulut, kapan, onset, frekwensinya
b. Riwayat pembedahan hidung atau trauma
c. Penggunaan obat tetes atau semprot hidung : jenis, jumlah, frekwensinyya , lamanya.

2. Sekret hidung :
a. warna, jumlah, konsistensi secret
b. Epistaksis
c. Ada tidaknya krusta/nyeri hidung.

3. Riwayat Sinusitis :
a. Nyeri kepala, lokasi dan beratnya
b. Hubungan sinusitis dengan musim/ cuaca.
4. Gangguan umum lainnya : kelemahan

Data Obyektif
1. Demam, drainage ada : Serous
Mukppurulen
Purulen
2. Polip mungkin timbul dan biasanya terjadi bilateral pada hidung dan sinus yang mengalami radang ? Pucat, Odema keluar dari hidng atau mukosa sinus
3. Kemerahan dan Odema membran mukosa
4. Pemeriksaan penunjung :
a. Kultur organisme hidung dan tenggorokan
b. Pemeriksaan rongent sinus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri : kepala, tenggorokan , sinus berhubungan dengan peradangan pada hidung
2. Cemas berhubungan dengan Kurangnya Pengetahuan klien tentang penyakit dan prosedur tindakan medis(irigasi sinus/operasi)
3. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan dengan obstruksi /adnya secret yang mengental
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hiidung buntu., nyeri sekunder peradangan hidung
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafus makan menurun sekunder dari peradangan sinus
6. Gangguan konsep diri berhubungan dengan bau pernafasan dan pilek

PERENCANAAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada hidung
Tujuan : Nyeri klien berkurang atau hilang
Kriteria hasil :
- Klien mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang
- Klien tidak menyeringai kesakitan

Intervensi	Rasional
a. Kaji tingkat nyeri klien b. Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi d. Observasi tanda tanda vital dan keluhan klien e. Kolaborasi dngan tim medis : 1) Terapi konservatif : - obat Acetaminopen; Aspirin, dekongestan hidung - Drainase sinus 2) Pembedahan : - Irigasi Antral : Untuk sinusitis maksilaris - Operasi Cadwell Luc.	a. Mengetahui tingkat nyeri klien dalam menentukan tindakan selanjutnya b. Dengan sebab dan akibat nyeri diharapkan klien berpartisipasi dalam perawatan untuk mengurangi nyeri c. Klien mengetahui tehnik distraksi dn relaksasi sehinggga dapat mempraktekkannya bila mengalami nyeri d. Mengetahui keadaan umum dan perkembangan kondisi klien. e. Menghilangkan /mengurangi keluhan nyeri klien

2. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit dan prosedur tindakan medis (irigasi/operasi)
Tujuan : Cemas klien berkurang/hilang
Kriteria :
- Klien akan menggambarkan tingkat kecemasan dan pola kopingnya
- Klien mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya serta pengobatannya.

Intervensi

Rasional

a. Kaji tingkat kecemasan klien b. Berikan kenyamanan dan ketentaman pada klien : - Temani klien - Perlihatkan rasa empati( datang dengan menyentuh klien ) c. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakit yang dideritanya perlahan, tenang seta gunakan kalimat yang jelas, singkat mudah dimengerti d. Singkirkan stimulasi yang berlebihan misalnya : - Tempatkan klien diruangan yang lebih tenang - Batasi kontak dengan orang lain /klien lain yang kemungkinan mengalami kecemasan e. Observasi tanda-tanda vital. f. Bila perlu , kolaborasi dengan tim medis

a. Menentukan tindakan selanjutnya b. Memudahkan penerimaan klien terhadap informasi yang diberikan c. Meingkatkan pemahaman klien tentang penyakit dan terapi untuk penyakit tersebut sehingga klien lebih kooperatif d. Dengan menghilangkan stimulus yang mencemaskan akan meningkatkan ketenangan klien. e. Mengetahui perkembangan klien secara dini. f. Obat dapat menurunkan tingkat kecemasan klien

3. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi (penumpukan secret hidung) sekunder dari peradangan sinus
Tujuan : Jalan nafas efektif setelah secret (seous,purulen) dikeluarkan
Kriteria :
- Klien tidak bernafas lagi melalui mulut
- Jalan nafas kembali normal terutama hidung

Intervensi	Rasional
a. kaji penumpukan secret yang ada b. Observasi tanda-tanda vital. c. Koaborasi dengan tim medis untuk pembersihan sekret	a. Mengetahui tingkat keparahan dan tindakan selanjutnya b. Mengetahui perkembangan klien sebelum dilakukan operasi c. Kerjasama untuk menghilangkan penumpukan secret/masalah

4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafus makan menurun sekunder dari peradangan sinus
Tujuan : kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi
Kriteria :
- Klien menghabiskan porsi makannya
- Berat badan tetap (seperti sebelum sakit ) atau bertambah

Intervensi	Rasional
a. kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi klien b. Jelaskan pentingnya makanan bagi proses penyembuhan c. Catat intake dan output makanan klien. d. Anjurkan makan sediki-sedikit tapi sering e. Sajikan makanan secara menarik	a. Mengetahui kekurangan nutrisi kliem b. Dengan pengetahuan yang baik tentang nutrisi akan memotivasi meningkatkan pemenuhan nutrisi c. Mengetahui perkembangan pemenuhan nutrisi klien d. Dengan sedikit tapi sering mengurangi penekanan yang berlebihan pada lambung e. Mengkatkan selera makan klien

5. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan hidung buntu, nyeri sekunder dari proses peradangan
Tujuan : klien dapat istirahat dan tidur dengan nyaman
Kriteria :
- Klien tidur 6-8 jam sehari

Intervensi	Rasional
a. kaji kebutuhan tidur klien. b. ciptakan suasana yang nyaman. c. Anjurkan klien bernafas lewat mulut d. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat	a. Mengetahui permasalahan klien dalam pemenuhan kebutuhan istirahat tidur b. Agar klien dapat tidur dengan tenang c. Pernafasan tidak terganggu. d. Pernafasan dapat efektif kembali lewat hidung

Doenges, M. G. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC, Jakarta 2000

Lab. UPF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan tenggorokan FK Unair, Pedoman diagnosis dan Terapi Rumah sakit Umum Daerah dr Soetom FK Unair, Surabaya
Prasetyo B, Ilmu Penyakit THT, EGC Jakarta

A. PENGERTIAN
Angiofibroma nasofaring belia adalah sebuah tumor jinak nasofaring yang cenderung menimbulkan perdarahan yang sulit dihentikan dan terjadi pada laki-laki prepubertas dan remaja.
Angiofibroma nasofaring belia merupakan neoplasma vaskuler yang terjadi hanya ada laki-laki, biasanya selama masa prepubertas dan remaja
Umumnya terdapat pada rentang usia 7 s/d 21 tahun dengan insidens terbanyak antara usia 14-18 tahun dan jarang pada usia diatas 25 tahun.
Tumor ini merupakan tumor jinak nasofaring terbanyak dan 0,05% dari seluruh tumor kepala dan leher

B. ETIOLOGI
Etiologi tumor ini masih belum jelas, berbagai jenis teori banyak diajukan. Diantaranya teori jaringan asal dan faktor ketidak-seimbangan hormonal.
Secara histopatologi tumor ini termasuk jinak tetapi secara klinis ganas karena bersifat ekspansif dan mempunyai kemampuan mendestruksi tulang. Tumor yang kaya pembuluh darah ini memperoleh aliran darah dari arteri faringealis asenden atau arteri maksilaris interna. Angiofibroma kaya dengan jaringan fibrosa yang timbul dari atap nasofaring atau bagian dalam dari fossa pterigoid. Setelah mengisi nasofaring, tumor ini meluas ke dalam sinus paranasal, rahang atas, pipi dan orbita serta dapat meluas ke intra kranial setelah mengerosi dasar tengkorak .

C. TANDA DAN GEJALA
Gejala klinik terdiri dari hidung tersumbat (80-90%); merupakan gejala yang paling sering, diikuti epistaksis (45-60%); kebanyakan unilateral dan rekuren, nyeri kepala (25%); khususnya bila sudah meluas ke sinus paranasal, pembengkakan wajah (10-18%) dan gejala lain seperti anosmia, rhinolalia, deafness, pembengkakan palatum serta deformitas pipi. Tumor ini sangat sulit untuk di palpasi, palpasi harus sangat hati-hati karena sentuhan jari pada permukaan tumor dapat menimbulkan perdarahan yang ekstensif.

D. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang seperti x-foto polos, CT scan, angiografi atau MRI. Dijumpai tanda Holman-Miller pada pemeriksaan x-foto polos berupa lengkungan ke depan dari dinding posterior sinus maksila4. Biopsi tidak dianjurkan mengingat resiko perdarahan yang masif dan karena teknik pemeriksaan radiologi yang modern sekarang ini dapat menegakkan diagnosis dengan tingkat ketepatan yang tinggi.
Tumor ini dapat didiagnosis banding dengan polip koana, adenoid hipertrofi, dan lain-lain.

E. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tumor ini adalah dengan pembedahan; dimana 6-24% rekuren, stereotactic radioterapi; digunakan jika ada perluasan ke intrakranial atau pada kasus-kasus yang rekuren.
Penatalaksanaan tumor ini adalah dengan pembedahan yang sering didahului oleh embolisasi intra-arterial 24-48 jam preoperatif yang berguna untuk mengurangi perdarahan selama operasi2,4,5. Material yang digunakan untuk embolisasi ini terdiri dari mikropartikel reabsorpsi seperti Gelfoam, Polyvinyl alcohol atau mikropartikel nonabsorpsi seperti Ivalon dan Terbal. Penggunaan embolisasi ini tergantung pada ahli bedah masing-masing.

F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang timbul dapat berupa perdarahan yang berlebihan dan transformasi maligna.

G. STADIUM ANGIOFIBROMA
Untuk menentukan perluasan tumor, dibuat sistem staging. Ada 2 sistem yang paling sering digunakan yaitu Sessions dan Fisch.
Klasifikasi menurut Sessions sebagai erikut :
1. Stage IA : Tumor terbatas pada nares posterior dan/atau nasofaring
2. Stage IB : Tumor melibatkan nares posterior dan/atau nasofaring dengan perluasan ke satu sinus paranasal.
3. Stage IIA : Perluasan lateral minimal ke dalam fossa pterygomaksila.
4. Stage IIB : Mengisi seluruh fossa pterygomaksila dengan atau tanpa erosi ke tulang orbita.
5. Stage IIIA : Mengerosi dasar tengkorak; perluasan intrakranial yang minimal.
6. Stage IIIB : Perluasan ke intrakranial dengan atau tanpa perluasan ke dalam sinus kavernosus.

Klasifikasi menurut Fisch :
1. Stage I : Tumor terbatas pada kavum nasi, nasofaring tanpa destruksi tulang.
2. Stage II :Tumor menginvasi fossa pterygomaksila, sinus paranasal dengan destruksi tulang.
3. Stage III :Tumor menginvasi fossa infra temporal, orbita dan/atau daerah parasellar sampai sinus kavernosus.
4. Stage IV : Tumor menginvasi sinus kavernosus, chiasma optikum dan/atau fossa pituitary.

H. PENGKAJIAN
a. Faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga misal ibu atau nenek dengan riwayat kanker payudara
b. Lingkungan yang berpengaruh seperti iritasi bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu.
c. Kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu dan kebiasaan makan makanan yang terlalu panas serta makanan yang diawetkan ( daging dan ikan).
d. Golongan sosial ekonomi yang rendah juga akan menyangkut keadaan lingkungan dan kebiasaan hidup. (Efiaty & Nurbaiti, 2001 hal 146)
e. Tanda dan gejala :
? Aktivitas
Kelemahan atau keletihan. Perubahan pada pola istirahat; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.

? Sirkulasi
Akibat metastase tumor terdapat palpitasi, nyeri dada, penurunan tekanan darah, epistaksis/perdarahan hidung.

? Integritas ego
Faktor stres, masalah tentang perubahan penampilan, menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, kehilangan kontrol, depresi, menarik diri, marah.

? Eliminasi
Perubahan pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin, perubahan bising usus, distensi abdomen.

? Makanan/cairan
Kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahanpengawet), anoreksia, mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan, kakeksia, perubahan kelembaban/turgor kulit.

? Neurosensori
Sakit kepala, tinitus, tuli, diplopia, juling, eksoftalmus

? Nyeri/kenyamanan
Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri telinga (otalgia), rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan

? Pernapasan
Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok)

? Keamanan
Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan matahari lama / berlebihan, demam, ruam kulit.

? Interaksi sosial
Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung
(Doenges, 2000)

H. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Nyeri berhubungan dengan kompresi/destruksi karingan saraf
Tujuan : rasa nyeri teratasi atau terkontrol
Kriteria hasil : mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi nyeri .
Intervensi :
? Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi
? Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi, gosok punggung) dan aktivitas hiburan.
? Dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) musik, sentuhan terapeutik.
? Evaluasi penghilangan nyeri atau kontrol
? Kolaborasi : berikan analgesik sesuai indikasi misalnya Morfin, metadon atau campuran narkotik.

2. Gangguan sensori persepsi berubungan dengan gangguan status organ sekunder
Tujuan : mampu beradaptasi terhadap perubahan sensori pesepsi
Kriteria hasil : mengenal gangguan dan berkompensasi terhadap perubahan
Intervensi :
? Tentukan ketajaman penglihatan, apakah satu atau dua mata terlibat.
? Orientasikan pasien terhadap lingkungan
? Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasi
? Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur
? Bicara dengan gerak mulut yang jelas
? Bicara pada sisi telinga yang sehat

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah sekunder
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
Kriteria hasil :
? Melaporkan penurunan mual dan insidens muntah
? Mengkonsumsi makanan dan cairan yang adekuat
? Menunjukkan turgor kulit normal dan membran mukosa yang lembab
? Melaporkan tidak adanya penurunan berat badan tambahan
Intervensi :
? Sesuaikan diet sebelum dan sesudah pemberian obat sesuai dengan kesukaan dan toleransi pasien
? Berikan dorongan higiene oral yang sering
? Berikan antiemetik, sedatif dan kortikosteroid yang diresepkan
? Pastikan hidrasi cairan yang adekuat sebelum, selama dan setelah pemberian obat, kaji masukan dan haluaran.
? Pantau masukan makanan tiap hari.
? Ukur TB, BB dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometri)
? Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori, kaya nutrien dengan masukan cairan adekuat.
? Kontrol faktor lingkungan (bau dan panadangan yang tidak sedap dan kebisingan)

4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder imunosupresi
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
? Menunjukkan suhu normal dan tanda-tanda vital normal
? Tidak menunjukkan tanda-tanda inflamasi : edema setempat, eritema, nyeri.
? Menunjukkan bunyi nafas normal, melakukan nafas dalam untuk menegah disfungsi dan infeksi respiratori
Intervensi :
? Kaji pasienterhadap bukti adanya infeksi :
? Periksa tanda vital, pantau jumlah SDP, tempat masuknya patogen, demam, menggigil, perubahan respiratori atau status mental, frekuensi berkemih atau rasa perih saat berkemih
? Tingkatkan prosedur cuci tangan yang baik pada staf dan pengunjung, batasi pengunjung yang mengalami infeksi.
? Tekankan higiene personal
? Pantau suhu
? Kaji semua sistem (pernafasan, kulit, genitourinaria)

5. Resiko terhadap perdarahan berhubungan dengan gangguan sistem hematopoetik
Tujuan : perdarahan dapat teratasi
Kriteria hasil :
? Tanda dan gejala perdarahan teridentifikasi
? Tidak menunjukkan adanya epistaksis
Intervensi :
? Kaji terhadap potensial perdarahan : pantau jumlah trombosit
? Kaji terhadap perdarahan : epsitaksis
? Instruksikan cara-cara meminimalkan perdarahan : minimalkan penekanan/ gesekan pada hidung

1. Averdi R, Umar SD. Angiofibroma Nasofaring Belia. Dalam : Efiaty AS, Nurbaiti I.
2. Buku ajar ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke 5, Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2001. 151-2.
3. Tewfik TL. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Available from URL : http://www.emedicine.com/ent/topic470.htm
4. Adams GL, et al. Boies – Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997.
5. Sadeghi N. Sinonasal Papillomas, Treatment. Available from URL : http://www.emedicine.com/ent/topic529.htm
6. Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999
7. Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
8. R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ; 1997
4. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001